(这条文章已经被阅读了 40 次) 时间：2000-12-18 23:53:10 来源：铁石心肠 (铁石心肠) 转载
美国医院管理现状与发展
北京大学人民医院副院长 周丛乐
各位领导、各位来自全国的院长们、各位来宾：
大家早上好。刚才宋司长为我们做了一个关于中国医疗体制改革的非常全面的报告，我们作为医院的代表，感到在医院的改革过程中，在医疗改革的过程中会遇到很多问题。为了使我们医疗改革的工作更好地推进，8月4日~8月18日，由三九企业集团和卫生部国际交流中心组织了全国十佳医院的院长到美国进行了医院的访问和交流，目的是把我们的工作做得更好，这次访问的时间是短暂的，但收获还是颇丰的。今天，我想把我所见到的和理解的向大家做简短的汇报。
我们首先参观了在费城的杰弗逊医院，它是一个大学所属的大型非营利性的综合医院，承担着医、药、研三个方面的工作，服务的对象是当地的600万居民。医院内部有19个科室，正式雇员有1004名，收入是21亿美元/年，实际上这个数字是整个医疗集团所共得的收入，做为医院每年的纯收入是1800万美元。
我们了解的第二个医院是特纳西医疗保健体系，1950年创立，是一所营利性的股份制医院。比较特殊的是，它是一个医疗系统，遍布美国的18个州，在18个州里，从东到西、从南到北一共有180家医院，主要治疗的是急性病，另外还担负了一些社区的医疗，它的床位加起来一共是3万张，它的雇员达到了12万6千人。
我们参观的第三家医院是耶鲁纽黑文医院，它也是大学的附属医院，创立于1826年，同样承担着医、药、研三个方面的任务，而且与州内五家医院组成了一个医疗保健体系，它的门诊量每年是30万人，低于我们的三甲医院，它的住院病人每年是4万人，多于我们的三甲医院，它的收入每年是5个亿美元。这家医院建院很早，在美国也很知名，在历史上有很多首创。青霉素就是首先在这家医院用于临床的；首先开始了肿瘤的化疗和体外循环；首先开始了糖尿病的综合治疗；首先使用了膈神经的起搏器；1962年在全世界首家建立了NICU（新生儿重症监护中心）。
我们参观的第四家医院是格林威治医院，它是耶鲁纽黑文医疗系统内的一家医院，建立于1903年，医疗条件非常好，以社区服务为主，兼有临床治疗，床位160张。
我们还顺访了霍夫金斯医院，在美国综合性医院里面，8年以来各项综合指标都是排名第一的。
以上就是我们参观的医疗机构，另外，我们还参观了一个很大的医疗保险公司，据介绍，它的市场占有量仅次于美国的可口可乐公司。 下面我给大家介绍的就是美国的医疗概况。
美国共有2.7亿人口，医院有6000家，床位90000张，相当于每千人4.1张床位，据他们提供的中国的数据，我们是每千人2.1张床位。这6000家医院，大小规模不等，小的床位100张，多的1000张左右。从规模上来说，大致分为三类医院：第一类是综合性的大医院，一般是医学院的附属医院，承担医、药、研的任务；第二类是较之稍小的有专业特色的医院，以医疗为主，另外协助综合性的大医院承担一些教学任务；第三类是以社区服务为主的医院，大量的工作是社区服务，也承担一部分临床工作。
我们感觉参观的所有医院，经常组成医疗健康系统，由一家大的医院为首，联合不同等级的医院所构成。医院与医院之间有很强的互补性，因为它们的床位、规模和专业特色都不一样，可以自行发展自己特有的专业。一些小医院同样有比较突出的专业是大医院所不能够比拟的，每个医院都有自己的特色。另外在医疗资源方面确实体现出了资源共享，在系统内部进行调配，如以某种专业特色为主的医院，这方面的医疗设备就非常的全，其它医院就没必要把这类设备都配置全。这样就形成了转诊的制度，小医院看不了的，可以到大医院；某个医院它的专业特色所覆盖不了的，可以把病人转到专业特色很强的医院里去，形成了一个自然转诊的机制，这是它的第一个特点。第二个特点是医院之间存在竞争，比如我们去的康宁的格州，1990年州内医院共有36所，到2000年变成31所，少了5所，这5是都是比较小或运转不灵、机制有问题而关闭了，这就是竞争的结果。第三个特点是持续的发展性。表现在医疗技术上、医院规模上，特别是医院就诊的条件上，如影像医学部分，在系统内是联网的，比较小的医院里可以做这样的检查，比较严重的病人可以通过联网由大医院的医生为其做诊断。
从医院的性质上来说，分营利性和非营利性医院，和我们不同的是，在美国，营利性的医院是为主的，占70%。医学教学的经费是由州政府拨款；科研经费可以由医院申请专项基金得到。
从医院的管理机构来说，与我们的医院也有比较大的区别，基本上是董事会管理，董事会主要负责医院的发展方向和财政计划及医务人员情况的整体把关。董事会要聘任医院院长，院长是首席执行官，我们的医院院长最注重的是他的专业背景，一定要是资深的教授，而美国医院的院长不同，他们大多是学管理的、学人文科学的或者是学经济的，由他们来组织整个医院的运转，医院的职能科室包括人事、财务、设备、信息和临床。当然还有副院长，另外还有负责公共关系、协调院内外关系的人员，美国医院很重视院与院之间的联系。医院还设有医疗管理委员会，由其来聘任科主任或者帮助院长参谋选出科主任。科主任下是医生，是医院专业技术人员的主体，医院的住院医师是要培训的，培训专业技能，与我们不同的是，不同专业的住院医师培养的年限不同，如内科、儿科、家庭医生、急诊科的医生培养阶段是三年；妇产科、麻醉科、精神科、神经科和放射科培养阶段是四年；普外是五年；如果是专业外科要七年。医生在医院任职情况也有很多种类，私人诊所的医生主要负责社区的医疗，病人是要择医就诊的，可根据掌握的医生的资历、水平、专业技术状况和所在区域就诊条件来选择私人医生，有全科医师，也有专科医师；另外一类是在医院里兼职的医生，他可以同时做私人诊所的工作，并可以有选择地把病人收进住院，可在他所兼职的医院内对该病人做继续的诊疗和管理；还有一类医生是专职在医院从事工作的，他主要的工作是从事医疗，另外还从事教学，特别是医学生的临床教学。他们每周在医院内工作的时间是50~55个小时，比我们的五天工作日还长。 大家很关心医疗保险制度，特别是城镇医疗保险制度。在美国，医疗保险制度已经成为一个常规的而且人人都接受的一项制度，由单位和个人共同负担。我们参观的纽黑文医院，它每年投入的保险金额达到1000万，每个医生每年大约也要拿出1万元作为保险，不同险种所需要的费用是不同的，保险公司按规定要支付病人的医疗费用，自费的病人仅占2%，绝大多数病人都通过医疗保险来解决医疗费用问题。医院的级别不一样，保险公司支付的金额也不一样；不同病种，保险公司支付的金额也不同，急救的、有生命危险的，百分百付给医疗费；24小时内需要就医，否则有生命危险的，同样也是百分百付给医疗费用。保险公司与医院之间成为一种双向选择的关系，医院选择保险公司的标准是其制定的各种指标和标准都是公平的合理的，而且能够及时付费的，当然还有地域和信誉度的问题；保险公司选择医院的标准是医院的每日病种消费、住院消费是不是最低的消费，这样选择的结果使得医院和医院之间就必然产生了竞争。保险公司和医院之间还有一个协作委员会，每月召开例会，会上要总结整个医疗费用的花费情况，与医院就不太满意的已有项目和标准进行协商，重新制定付费的标准。保险公司为了降低医院的医疗收费，从多方面入手参与了医院的一些工作，比如说预防保健的工作，可有效减少整体医疗付费。
下面我想谈谈药品问题。 刚才宋司长讲到，在我国，药品费用占医院收入的差不多百分之七八十，在一些小医院甚至达到百分之九十。而在美国仅占百分之七，它们为什么能够保持这么低的水平呢？实际上他们是有一套和我们不一样的管理方式。住院病人的用药是由医院的药房来提供的，种类是非常局限的，而且用药用得很精，很规范，这样就使得药品的费用在医院整体费用里面占得很低；另外门诊的病人就诊后会到药店去购药。
每个医院都面临竞争和挑战，首先，医院必须完成医疗任务，每年都会公布当年的工作指标；另外，医院需要不断提高它的医疗水平，尤其是大医院，要保持它们的学术地位，改善它们的服务质量，处处注意它的医疗费用，要降低它的医疗费用，否则和保险公司的关系就会出现问题；同时医院往往以健康体系的形式存在。作为大的医院，它的发展、它的各项工作一定要有利于系统内的每一个成员医院；它们还不断规范医生的医疗行为，这项工作重视的起始点可以说从医学生的教育开始入手的，向医学生灌输的观念就是：从做医生的第一天起，就要像一个医生。而且告诉他们，学习医疗技术与规范医疗行为是同等重要的。有一个教授对他的医学生说了这么一段话：”临床技术和医学行为是密不可分的，医生接触病人的过程其实就是一个医疗行为的过程，病人要告之你的和你能够从患者那里得到的信息是建立于医患之间的相互信任，这是医生技能的一部分”。美国的医学生有一个很隆重的仪式，叫做”穿白大衣”的仪式，目的是让医生具有一种职业的神圣感。
我们在美国的医院里随处可见供病人阅读的各种各样的小册子，其中一些小册子着重强调了病人在医院里所能享受到的权利，比如对病人要用姓名称谓；医生要认真听取病人和家属的陈述，尽量要用病人惯用的语言进行交流；医生要了解病人的文化背景；不在背后议论任何一个病人及其家属；要对病人耐心解释各种医院不允许的行为；在病人出院时要热心给予指导。
美国医院的护士与床位的比例是1：1，而在我们很多医院，护士与床位的比例是0.4：1，在中医医院里，只有0.3：1，因此要求护士对病人有更多的护理确实有些困难，而且在减员增效的情况下，许多医院眼光第一个对准的就是护士，在这个观念上，我觉得我们还需要好好学习。
这次访美的院长们是带着问题去的，回来后也有很多的感想。通过这次访美，我觉得首先我们医疗体制改革的方向是向着世界上最先进的医疗体制的方向迈进的，看了美国医疗体制运转后，我们感到很熟悉，尽管它很先进，比如它的医疗保险制度、医疗付费制度、社区医疗的问题、医疗系统的问题、药品的问题、行为规范问题等等，我们觉得就是我们正在做、正在改的事情。美国的医疗体制改革一共走了50年的时间，我们国家正处在医疗体制改革的起步阶段，在改革过程中存在着许多和改革推行的政策在各层面不相适应的问题，也有许多自己特有的国情，如我们的社会体制与美国不同、经济水平、全民的文化素质也均存在较大差距，因此出现种种矛盾也没有什么不可理解的。医院的发展要有经济来支持，现在政府的拨款越来越少了，作为医院的发展无非是靠医疗、教学和科研三个方面，教学和科研是要用钱的，因此经济问题很大程度上要从医疗上考虑了，医疗收入的来源是病源和我们提供的医疗服务，通过病人就医和我们提供医疗服务，最后完成了医疗任务，从中得到了经济效益。但我们要改进的医疗制度里面，提倡和扶持的是社区医疗，小病要在社区里面看，到大医院的就少了，三甲医院的定位就是急危重症，在其它都不配套、不完善的情况下，病人少了，我们的经济收入誓必受到影响。另外，我们也有医疗保障体系，特别是有了医疗保险中心，对我们的医疗付费情况进行了第三方的付费和管理，也就是看我们的医疗行为是否合适。最近听说北京的西城区马上要试点，医院的每一份病历都要拿到医保中心去接受审查，我们医院一年2.5万个住院病人，每个病历都要上报确实是非常大的工作量，医生原来开药没有费用的概念，所以到医保中心一检查，许多病历都要受到罚款，医生也需要有一个适应的过程。另外医院很多的收入都是从药品里面来的，以后的方向是医和药要分开，超支的部分要上缴，然后在适当的时候要合理返还，从7月1日已经开始实施，其中比例的合理性恐怕还要探讨。如此多的方方面面的矛盾最后都集中到医院，而医院的院长更好象坐在火山口上，在矛盾中工作。但我们把眼光放开，感觉这只是改革起步阶段的矛盾，作为一个院长，恐怕更多的精力要放在宏观管理上，使医院能够在国家规定的政策下在过渡时期取得发展，取得经济效益。我想，经过共同的努力，可能是若干年的努力，医疗改革在中国是一定能够成功的，因为美国已经做出了样子，它走了50年，我们有了模式、有了样子，我们走的路程不一定50年，可能在比较短的时间就能做到。做到以后，我想医院里的每一位院长、每一位医护人员、每一位到我们这里就医的患者一定会非常高兴的，而且在他们脸上一定会像天真烂漫的孩子一样露出最灿烂的微笑。
出处:http://www.999.com.cn/special/healthmeeting/h_mtalk11.htm