(这条文章已经被阅读了 43 次) 时间：2000-10-24 21:45:13 来源：铁石心肠 (铁石心肠) 转载
Edward H.Shortliffe 美国加州斯坦福大学医学信息学系
刘丽红 译 何雨生 校
摘要
随着自动化技术的进步比以往更有说服力，医疗保健病历正在发展。促进那些发展是局域和广域网络，正象他们显示的，基于计算机的医疗和健康病历将比传统书面病历的电子化包含更多的内容。在重构患者信息管理环境和医疗保健环境中，系统集成已成为一个关键的组成部分。而在今后是否拥有医疗记录集成的能力，部分依赖于现在全球各信息基础研究部门对医疗及医疗保健的支持程度。
关键词
电子病历 因特网 集成化临床工作站 万维网
1 概述
有关”信息革命”的各类文章不断出现在各种报刊、杂志中， 而我们的孩子也不可思议的将电脑作为学习、娱乐的日常工具。同样的，临床工作站业已成为各大医院病房及门诊办公室的基本装备。然而，许多评论员指出，作为社会基本要素的医疗保健部门在对于信息技术的理解方面、在对其特殊的应用和功能策略的实践方面、以及将其有效地与临床工作相结合等方面的发展速度却是最慢的。
值得注意的是直到70年代末期，第一台个人计算机才问世。而”万维网”也不过才出现五年而已。但在过去的十年中，几乎所有的全球信息医疗保健系统都产生了广泛的、革命性的变化。这些变化使得医疗保健规划及管理者们很难及时制定相应的对策。许多评论者确信这二者之间有不解之缘，而如何规划21世纪的医疗保健环境则需要对信息技术在其中扮演的角色有一个深入的思考和理解。
现在，没有任何一项有关临床计算机化的课题，可以象电子病历那样获得如此多的关注。医疗保健机构已意识到，没有现成的系统可以协助他们拟定战略计划以及在当地或区域的竞争环境中，使他们能够更好地与其他健康保健机构进行比较。在过去管理和财政数据是这些计划的核心元素，但目前已不再是这样了。而且，基于纸张的医学病历的低效率已越来越明显[1]，特别是当临床医师尝试提高他们的工作效率时，不能很好的获得临床资料则成为他们所遇到的主要障碍。
展望电子病历的前景 许多医疗保健机构正在努力地发展集成化的临床工作站。在医学领域中，计算机工具不但可以协助临床工作（化验报告、医嘱录入、转录报告的存取、远程医疗以及决策支持），而且可以有助于行政及财务管理（住院病人的入/出/转管理、物资管理、人事管理、、工资管理等诸如此类的工作）、科学研究（例如结果分析、质量控制、临床试验和实验方案的实施情况）、学术信息（例如，数字图书馆，图书检索以及药物资料库）以及办公自动化（电子表格、文字处理系统等等）。关键的一点是，发展中的临床工作站的核心问题是一个更具人性化的医学病历，它是临床医师及患者均可接受的、电子化的、保密的、易于存取的、安全可靠的、以及能与其他的非患者特异的信息相结合的系统。
传统纸张病历的缺点 基于纸张的医学病历已经不能适应现代医学的需求。这种医学病历起源于十九世纪，是一种非常个性化的”试验室记事本”。临床医生用于记录他们对患者的病情观察和治疗计划，以便当下一次遇到同类患者时，可以帮助他们回想起此类病人的相关细节。由于这些记录并非满足官方需要，也并不旨在为将来不同的医师之间提供交流，故而这种病历中只记录了很少的化验结果及临床资料。几十年来，这种满足一个世纪以前的医生的记录方式一直在努力适应不断变化的健康保健医疗实践的需求。
对于一个医疗工作者而言，无论是获得有关特定病人的资料还是获得与患者管理有关的一般信息都是一件令人头痛而又常常遇到的困难。随着提高临床工作效率的压力越来越大，医疗工作者正在呼吁一种更为可靠的系统，以便在诊断患者时可以帮助他们更容易更直接地获得他们需要的信息。电子病历方式可以实现以上这些希望，而且相应地可以有助于提高医疗和生活质量。
虽然对这种新的病历保存方式的需求是很显然的，但许多机构仍然认为向基于计算机的无纸病历过渡是具有挑战性的。这迫使我们提出这样的问题”现化社会的医学病历是怎样的？目前的产品及系统与完整的医学病历的现代概念是否相匹配？”一些公司提供有关医学病历的产品，但是这些软件包的功能性是有限的，很少能够完全满足医疗保健机构各方面的需求。
如果我们能够结合考虑产生和使用这种电子病历的过程，而不仅仅把这种记录方式看做在部门中来回传递一些信息，那么我们就更能体会到电子病历的复杂性。例如在信息输入方面，医学病历需要将资料的获得与不同来源的信息相结合。为了提高实用性，这种病历也必须提供一些常用功能，如显示所需要的资料、分析这些资料以及使不同的人（包括不直接参与患者治疗的间接病历使用者）能够共享这些信息。这种电子病历不能只被看做一个对象或产品，而应看做是管理机构必需重视的、由信息技术支持的一套完整过程。就本质而言，实施电子病历是一项系统集成工作。所以，不可能为一个复杂的医疗机构购买一套现成的医学病历系统，联合开发是至关重要的。
电子病历与临床试验 国际医药信息学会议的听众熟知自动化医学病历存在的争议，这些争论在有关计算机电子病历的医学协会的报告中都有记载[1]。一些人主张电子病历对于支持临床试验是十分重要的，目前我们受限于笨拙地获取临床试验资料的方法，这种方法主要依赖于将手工获得的资料记录于表格中，然后再输入计算机数据库中用于进行统计计算。这种方法非常耗费人力且容易出错，在进行随机前瞻性的研究中所需要的资金也是很多的。
图一 电子病历与临床试验 在进行临床研究时使用电子病历方式有很多优势。最突出的是它可以不需要手工从病历记录中获取相关信息和填写特殊表格。临床试验所需要的数据可直接从电子病历中读取。这样，使试验资料的收集成为日常常规临床记录的一个附代工作（见图1）。其他的优势也会相应产生。例如，这种记录方式可以适应研究计划，可以向临床医生提示某一个病人是否符合试验条件，或者当一项试验需要特定的处理计划时，提供关于这个病人目前的相关数据。我们看到临床试验计划的新的创作环境，它们可以确保临床试验数据与当地电子病历标准相兼容。
常见问题 至少有四个问题一直在阻碍医学病历系统的建立：第（1），临床医学术语的标准化；第（2），有关信息隐私权、保密性及安全性的顾虑；第（3），医生输入数据的挑战；第（4），将病历系统与健康保险机构中的其他信息集成的困难。我主要简单的讨论前三个问题，然后在剩余的篇幅中讨论第四个问题，重点强调由广域网及Internet所提供的契机。
临床术语的标准化 临床医学概念的丰富性和多样化是制定能被广泛接受的标准的临床术语的主要障碍，它在电子病历中必须适于记录病人特殊信息。现有的标准只适用于较小的领域，（例如，ICD10， CPT， SNOMED， Read Codes， NANDA， DICOM，等等），但是没有一种可以完全满足电子病历的需要。美国国家医学图书馆已经制定出”Unified Medical Language System,UMLS”以解决医学术语的一致性问题。这一系统包括40种词汇，在1988年时包括将近五十万个生物医学概念，有将近一百万个术语去描述这些概念。
安全性、隐私性及保密性 许多人认为将患者的医疗信息贮存于计算机内可能导致这些资料的泄露和不适当的使用。最近，华盛顿国立科学研究院国家研究委员会发起的一项研究，就这一问题进行了深入的探讨。这一研究建议制定相应的政策和制度用以保护计算机内临床资料的保密性和安全性。文章指出，在日常工作中医疗工作者就可获得到这些资料是致使这些资料被不合理使用的主要薄弱点。这种方式的危险性与纸张病历方式的同样大或更大些。因而，对相关政策法规化、采取相应的技术措施制造”防火墙”和确定使用者的合法性同样的重要。
医生输入临床资料 就本质而言，将计算机应用与临床医师繁忙地日常工作结合起来是具有一定挑战性的。需要医生输入数据的电子病历系统很难被医生接受。因而，很多电子病历系统允许医师采用手工方式记录临床资料。例如口述或填写数据代码表格，过后转录或扫描入计算机内。随着近来新发展的”点击技术”或”基于笔选择的输入方法”，正在出现一些对临床医师更具吸引力的系统。一些研究者正致力于研究既对临床医师具有吸引力，又可以节省时间的人机交互系统[4]。针对医师直接输入临床资料所设计的灵活的手控装置通过无线网络与服务器相连，更提高了其实用性和可接受性。
将患者病历记录与机构中其它信息源相结合 医生是信息技术的广泛涉猎者[5]。他们往往在各种各样的系统和资源中寻找多种功能以满足需求，而并非要成为某一狭小软件包使用的行家。因而，如果计算机系统可以提供多种功能并具有良好的集成性，对每一位医疗工作者都很实用的话，那么日常使用计算机和电子病历则很容易办到。
随着计算机网络系统被引入医疗机构中，有希望通过一个临床工作站将各种医疗信息集成到一起。在图2中描述了这种集成方式，图的左上部分显示了各种工作站（供患者、临床医师或辅助工作人员使用的机器），这些工作站与遍布于整个医院的网络或内部网络相连。在这种环境中，需要获取各种临床、财物和管理的信息，并将它们集成起来。这主要是通过网络来连接并使用不同标准共享信息。因而临床数据库已成为一个越来越广泛使用的概念，它是由中心计算机从不同来源（如生化室、药理、放射和微生物实验室）中获得信息，对临床资料进行收集和汇总的。从以上的模式中可以看出，当越来越多的临床资料转变成电子记录，而纸张病历逐渐减少以至消失的时候，这种临床数据库则可以逐步演化成为电子病历。
将决策支持与临床诊疗指导相结合 在不断改进的医疗保健领域中的另一个主题是人们越来越致力于制定临床工作的指导方案。一般旨在减少医疗实践的多样性，寻求治疗处理的统一方案。许多政府部门、专业机构及独立的研究组织投入了很大的力量开发临床诊疗指导方案，并强调使用从文献中得到的明确的证据，而非仅依赖专家的意见作为这些指导方案的基础。尽管已经成功地制定了许多基于证据的方案，但还需要进一步探索如何将这些决策方法应用于医疗中。在专题文章及杂志中刊载的这些指导方案并未受到医生的重视，而借助于计算机来推行这些指导方案，并使其与电子病历相结合将有可能使常规临床工作获得高质量的建议。许多医疗机构尝试将这种辅助医疗决策工具与它们的原始的电子病历系统相结合。
图二 企业内部网 设想的重新回顾 软件开发者的最初动机是在创建现实工作的一种电子版本。一些常见的概念为这项新的软件产品提供了灵感。一旦这一软件开发出来，人类的智慧以及创造性将很快地将这一电子产品进化到远远超出其最初预想的范围。计算机可以帮助我们更好地思考一些熟悉的概念。例如，让我们对比一下现代的文字处理系统与制造这一系统的最初雏型的打字机。虽然最初制造文字处理系统的动机是避免使用打字机时由于一次小错误而需要重复工作，但现在的文字处理系统与打字机雷同之处却是很少的。再想想高效的桌面出版系统，集成了图形、语法检查、拼写检查等功能。类似地，当今的电子表格程序与我们曾经设计的图表也不尽相同。再想想目前世界银行业使用的自动提款机与过去的出纳员也是全然不同。那么当计算机系统有效广泛地应用于医疗记录工作中后，医疗病历将会变成什么样子呢？基于前面所举范例，十年以后的电子病历与目前仍在广泛使用的纸张病历不可能有很大的相似性。如果考虑到在记录方式的进化中广泛使用的广域网及Internet所发挥的作用，将可以预见这些变化。
将病历从单一机构扩展出去–因特网现象 提到日新月异的信息技术的发展趋势，我们不得不从Internet谈起。Internet起源于20世纪60年代末期的一项研究活动。这项研究是国防部先进技术研究项目资助进行的课题。起初被称为ARPnet，这个全新的网络计划连接一些国际工业和研究机构用于军事用途的大型计算机，相互交流共享资源。随后电子邮件很快兴起，机器与机器之间的邮件来往很快成为网络通讯负载的主要组成部分。这项技术很快就被应用于其它非军事研究领域中。1973年网络中首次出现了与医学有关的研究计算机。八十年代这项技术很快在世界各地发展起来，国家科学基金会承担了运营美国国家高速骨干网的工作。最初的几所医院主要是学术中心与称为Internet的网络系统相连接，尔后又决定允许一些商业机构与网络系统相连接。1995年4月后美国Internet已完全商业化，即使是一些骨干网连接工作也不再需要政府的支持。
许多人认为Internet是联邦政府投资促进革新技术发展的一个范例，并充分证明如果由私营部门是不可能将Internet相关的研究工作发展起来的。只是在最近的几年中，当万维网(起初被物理世界作为在不同的研究者中交流共享图表及教课文件的一种方式)被引进及普及化后，Internet才迅猛发展。这个网络是相当简单的，不需要特殊训练，提供了多媒体信息的存取功能。 Internet协会正在积累有关国际网络基础设施增长的资料，他们指出目前约有五千万台主机与Internet相连(不包括连接在网络上的最终用户的机器)。这些机器遍布两百万主要的用户区域-另有许多相关用户的独立的企业或机构地址。鉴于目前成指数增长的发展趋势，在下个世纪初期有望增长至约20亿台Internet主机用户。
远程通讯工业没有忽视这一发展。参与了高速网络开发的MCI公司指出在1994年10月~1996年1月之间，与Internet相关的通讯增长了5600%。从那以后，每月都有约15%的发展，因而有质疑提出何时达到市场饱和。尤其令人注意的是MCI的网络流量，在2001年前MCI的Internet通讯事业将超过它的电话业。以上这些资料对远程通讯业将有何商务影响是很明确的。在过去的五年中国际广泛发展这项技术及其由此带来的社会影响是很大的。那些曾经与信息相隔万里的国家和居民(从消费者到科学家到热衷于政治者)可以通过与Internet相连的微机获得及时的信息。
电讯工业的重大变革 电讯工业正在发生一项重大的变革，许多分属不同行业的公司发现他们的工作和技术手段开始融合。国家立法机构最近(1996年)通过议案允许发展新的竞争及出现新的工业。对此我们还有待于弄清其全部含义，尤其需要进一步考虑有关工业投资的争论以及快速变化如何发生。然而大量证据证明，电缆电视、电话、网络、卫星通讯等诸多技术正在逐渐融合。通往家庭和办公室的高速线路正在逐步普及，而且也出现了不使用计算机就可连接Internet的廉价技术。这些发展变化对每个人的影响都将是巨大的，当病人存取他们的信息，咨询保健医生时，这些技术同样地也会影响到我们的患者。
预见企业级Internet 虽然我们往往认为医学病历是由某个特定患者的相关资料组成的，但是采用电子病历后我们将会发现这些资料可以包括以往相关患者的资料，同时也可以获得相关的生物医学文献，相关的临床处理指导或建议。我们可以设想图二所示的一个企业机构的内部网络体系，这一体系与以上提到的Internet很好地相连，从而可以获得这一机构地域以外的信息（图三）假如在所有机构中都采取统一的电子病历方式来记录患者的医学情况，那么通过Internet将可产生”虚拟医疗病历”，即可以将不同部门的患者资料进行汇总编辑。虽然这一做法将会带来有关患者资料的隐私性及保密性的问题，正如上面已提到可以采取一些技术及法律措施，使这些资料用于医疗工作的需要时保证安全性[3]。
对患者意味着什么 随着Internet用户的不断增多（预计最近在美国已超过5千万个用户）将越来越多的病患者及健康者在Internet上寻求健康资料。（图三）在北美，医生经常遇到病人来咨询问题，他们往往带着一大堆打印出来的资料，那些都是从万维网中找到的有关医疗的问题。提供这些医学相关站点搜索引擎的公司是用户正在浏览的著名站点之一。这样，医生和其它保健工作者必须准备处理就诊病人从网上获取的信息。其中有些信息是非常有用的。另一方面，许多WWW上的信息都没有经过医学及其它同行的认可，而仅仅是一些逸事杂闻。没有经过医学培训的人也可能会被这些信息所误导，如同过去他们往往受一些书籍、杂志上的影响一样。加之一些网站提供需付费用的个人建议从而使人对这些建议及通过电子邮件及网络界面提供可信建议的能力提出质疑。
图3 国家健康信息机构 从好的一方面考虑，这些新的通讯技术可以为我们提供一种全新方式，用于与患者交流并提供更好的医护服务。许多年以前医学采用电话做为辅助医疗工作的标准工具，现在我们将这种交流方式看做很自然平常的一种手段。如果我们扩展至电视方式，那么就产生了远程医学的概念。显然在直接的患者医疗工作中广泛采用远程医学技术仍需克服许多困难。目前已有一些特殊领域可以使用有效和廉价的远程医疗技术（例如国际医学、远程放射学、对州或政府监狱内的囚犯进行远程保健工作）。在被广泛采纳前，远程医学所需克服的主要困难是管理及财务方面的。
在短期内更实际的方法是利用计算机及Internet做为医患之间的交流手段。例如，目前人们已越来越多地采纳电子邮件替代电话交流，使简单的问题可以不同步地得到回答（电话需要同肯交流而电子邮件不需要）。正在不断探索但前景看好的交流方式是基于万维网的技术。例如，目前有许多新公司正在与医疗保健机构合作提供用于疾病管理的网络。患者在个人网页上记录有关他们的慢性病的病情信息（如糖尿病患者的血糖值），再从他们的医生或疾病管理中心那儿获得反馈信息，使患者可以在家中就诊，这样可以减少对急诊和门诊的需求。
实现以上设想的条件 下一代Internet 以上许多设想的实现要求具有更高的带宽及可靠性、等待时间更短、操作更经济、实用性强的Internet的出现。许多研究正致力于这方向的工作，包括美国政府的新一代因特网的研究工作（WWW.ccic.gov/nig/）。而且许多学术机构已联合起来建设的用于研究和教育的高带宽通讯试验基地。目前出现的主要有高级Internet发展联合机构（UCAID；见WWW.ucaid.org/）他们主要致力于建设第二代Internet（Internet2），该网络是由联邦政府资助的实验网络。现在推进Internet技术发展的努力对将来的健康保健工作，尤其是对计算机化的医学病历的发展将有着深远的意义。
教育和培训 计算机文化（在我们的社会中，熟练并常规使用计算机）与计算机和通讯技术知识在我们的医疗保健体系中所起作用是不同的。我们就后一方面对医师的培训往往是不成功的，因而使他们不能很好地面对迅速改变的职业环境所遇到的挑战和机遇[8]。另外，实现我在以上提出的许多设想均有助于我们培训出一批人材，他们既熟知计算机及通讯技术，又了解医疗工作环境，且通晓医学和健康保健工作者的需求。仅仅注重于计算机的培训是不够的。幸运的是，我们已经在医学信息学方面制定了可以因材施教的正式的培训计划[9]。许多受训者是医生、护士、药剂师及其它医务工作者，他们已经看到生物医学、信息科学、计算机科学及通讯技术相互交叉后所带来的工作机遇和挑战。在学术或企业界对这样的人材供不应求[5]。除了要拓展目前已有的工作外，还需要更多的培训计划。另外也要顾及对正在医学院校学习又渴望在这一领域额外受训的学生提供帮助。
组织及管理变革 正如我上面已提及的，最后我提出，健康保健领域内的领导们需要理解成功实施一个软件需要对管理过程重新组织。健康保健是一个较复杂的社会组织机构，认为可以将一套现成产品直接用于新的机构，而无需进行分析、重新设计、相互适应磨合是过于简单的想法。同技术的领导和计划问题一样，过低的投资，对管理过程重新组织的需求分析的错误，成为健康机构在使用计算机提高医疗质量和工作效率的尝试受挫的主要原因。