(这条文章已经被阅读了 71 次) 时间：2001-10-28 21:50:00 来源：康丹 (康师傅) 原创-IT
医保难题
2年前的冬天，我剧烈咳嗽，寝食难安。在1个多月的时间里，没有参加医疗保险的我跑了3家医院，先后有5位医生给我看病，其中包括2名专家；做了好几次基本相同的化验和检查，打了14瓶滴流，吃了各种治咳嗽的膏丸片剂，可还是不见起色。
最后让我摆脱病痛的，是花2元钱从地摊上买来的口罩。戴上后，病情明显减轻，2周后竟痊愈了。
我并没有贬低医生业务水平的意思，因为没有他们的诊治，就是戴一百个口罩也白搭。但为这次“小病”而支出的一千多元钱，却让我为将来如何看病的问题着实忧虑过一阵子，而这种忧虑恐怕在许多人身上都出现过。
通常所说的社会保险制度主要是指养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险制度（简称五保）。在这里面，只有医疗保险伴随着人们从出生到死亡的全过程，而其他四种保险则只与某个特定的时段或事件有关，所以，医疗保险与人的关系最为密切；又因为从享受医疗保险的那一刻起，参保人的信息就处在变动之中，所以，非信息化不可、信息化要求又最高最复杂的也是医疗保险。
那么是不是可以说，做好医疗保险信息系统，医疗保险就可以大行其道了呢？
答案是否定的，实现了信息化的医疗保险依然是一道亟待求解的难题。
完全把这个问题解释清楚很困难，因为医疗保险中各种各样的因素缠绕纠结在一起，象一团乱麻，要想理出个头绪来不是一件容易的事。所以，不妨从患者、医保信息系统、医院三个方面来分析一下医保难题，这样做的理由是，患者和医院是通过医保信息系统发生关系的。
先来看看患者。
几乎所有参加了医疗保险的患者都表示，用IC卡看病很方便，“小毛病”基本不用带太多的现金，卡一划，各种费用一目了然。
但除了收入较高的人群外，处于中低收入阶层的参保人并不愿意到医院看病，因为毕竟要从自己口袋里往外掏钱。而且，医院里相对较高的药品价格、不知道是否有必要的检查、名目繁多的治疗费用和较低的服务质量，也让参保人对医院敬而远之。如果感到不舒服，他们一般是先挺着，不行就“自己开处方”，到药店买点药吃，实在挺不住了才到医院看病，街头巷尾越开越多的大小药店就是一个证明。
对于经常生病、有慢性病、患大病和危重病人来说，如果经济条件不宽裕的话，要治好病就成了一件麻烦事。特别是享受过公费医疗的参保人，对此意见颇大。对这个问题，现在好象还没有好的解决办法。
再看看医院。
由于参保人轻易不去医院看病，就诊量的下降直接影响了医院的效益，医生们也少了许多临床实践的机会，其技术水平不能得到很快的提高。同时，医疗保险制度对患者的用药和检查都有严格的规定，通过医保信息系统可以全面掌握诊治情况，所以，医生常常不能按照自己习惯的方法进行治疗，而必须依据医保制度确定治疗方案，在多数情况下，不但医生自己很无奈，还要对患者进行耐心的解释。
医院对自己的各个科室有经济考核指标，患者也存在经济承受能力的问题，这也使医生们在给参保患者进行诊断时，要再三考虑检查的方式，决定是否进行象CT、磁核共振这样比较昂贵的检查。但这样不但可能造成误诊，也使医院投入巨资购置的医疗设备得不到充分的利用，在浪费了资源的同时，也会使整体的技术水平停滞不前，这就有可能使医院陷入一个越治病人越少的怪圈。
按照医院近几年来的费用情况确定医疗保险费用均值的做法，使这个均值成了医院和医生心目中的“雷池”。如果一个患者在医院发生的费用超过了这家医院的均值，医院就要贴钱，这是医院最感到头疼的事。这种情况一般发生在大病患者身上，某医院的烧伤科医生不只一次地向院领导抱怨，自己的病人动辄要花费数千或上万元，考核指标无法完成。许多医院提出按病种确定医保费用均值的方式倒不失为一个好办法，但问题是医院关于病种的数据信息极不完整，无法通过统计分析找到这个均值。
在面临上述困难的同时，医院也承认医保信息系统给医院的管理提出了更高的要求，迫使他们加大内部改革力度、优化工作流程和人员配置、查找和堵塞各种漏洞、提高医疗质量，并想方设法增加服务项目，寻找新的利润增长点。这对医院的长远发展未尝不是一件好事情。另外，医院也明白，医疗保险具有“大树效应”，参加医疗保险的人越多，抵御风险的能力就越强，对医院来讲，从中获取的收益也越大，因为慢性病、大病等患者在未来众多的参保人群中只会占较小的比例，从这个角度来看，医院的好日子还在后面。
最后是医保信息系统，它是连结患者和医院的纽带，解决其自身及其与关联对象之间的问题至关重要。
医保信息系统和整个社保信息系统一样，都存在着不统一的问题。各地自主开发医保信息系统，水平参差不齐，给信息共享和数据交换造成了很大的障碍。劳动保障部于去年推出“社会保险信息管理系统核心平台”，力图打破社保信息系统“诸侯割据”的局面，这也给医保信息系统的统一提供了解决方案。但一些地区的医保信息系统设计合理、功能完善，实际应用效果良好，并不想按照“核心平台”的要求另起炉灶，使核心平台的推广遇到了一定的阻力。
另外一个矛盾的焦点就是在医保信息系统和医院的接口上。医院的HIS系统也不统一，把原有的推翻，再做一套与医保信息系统兼容的HIS系统，医院的利益将受到很大的损害，即便医院同意这样做，资金的来源也是个问题。所以即使是在“核心平台”基础上开发的医保信息系统，也要面对多个不同的HIS系统，做同等数量的接口开发工作。如果考虑到今后HIS系统和医保信息系统都要升级的情况，那么开发、维护、修改的工作量都非常大，决非长久之计。
医保信息系统的解决之道，只能是力求统一。在保护原有投资和信息系统的前提下，做得较差的医保信息系统和医院的HIS系统可以“一步到位”；而运行得较好的则最好先以接口的方式与上一级信息系统实现对接，然后在升级的时候有步骤地逐渐向统一平台上过渡移植，最后完成“统一”大业，这个过程也许相当漫长。
再难解的题，也终究会得出答案。医疗保险的社会化是大势所趋，但要解开这复杂的“方程式”，还需要与其相关的各个社会机构和社会群体之间进行充分的适应和磨合，才能获得圆满的结果。
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